Signer le Manifeste à titre militant et associatif

Ce formulaire comprend 3 parties concernant vous-même, votre organisation, et les options d'inscriptions aux Etats Généraux.

Moi-même

Prénom et NOM (obligatoire) :

Mon email (obligatoire):

Mon Téléphone (obligatoire):

Ma Ville (obligatoire):

Le numéro de mon département (obligatoire) :

Ma Région (obligatoire) :


Mon association, mon organsiation

Nom de mon organisation (Obligatoire) :

Ville de mon organisation (Obligatoire) :

Numéro de département de mon organisation (Obligatoire) :

Région de mon organisation (Obligatoire) :

Email de contact de mon organisation (Obligatoire) :

Personne contact (Obligatoire) :

Site Internet de mon organisation (si elle en a un) :

Facebook de mon organisation (si elle en a un) :

Twitter de mon organisation (si elle en a un) :

Inscription aux Etats Généraux

Nombre de participants de mon organisation à inscrire aux Etats Généraux (Obligatoire) :

Si votre organisation ne souhaite inscrire personne comme participant aux Etats Généraux LGBTI, veuillez indiquer "0".

 L'association/mon organisation paie les frais de participation de ses inscrits (Transport, logement, restauration)
Assurez-vous bien auprès de votre structure qu'elle prenne en charge ces frais avant de cocher cette case et d'envoyer ce formulaire !
Si chaque inscrit prend en charge ses frais de participation, ne cochez pas cette case.

En appuyant sur le bouton "Valider cette signature militante et associative ainsi que les inscriptions éventuelles aux Etats Généraux LGBTI" :

- Je m'engage ainsi que mon organisation à prendre une part active aux actions qui découleront du Manifeste LGBTI
- J'autorise la publication de mon nom, de mon prénom, de ma localisation géographique, du nom de mon organisation et de sa localisation géographique sur ce site et dans la presse
- J'accepte d'être recontacté ou que mon association soit recontactée par les équipes organisatrices des Etats Généraux LGBTI pour toute question d'ordre pratique ou militante.